Информатизация здравоохранения: время первых итогов

Год 2012-й стал знаковым для программы информатизации российского здравоохранения, поскольку на его конец было запланировано завершение I этапа, предполагающего создание единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), внедрение электронной медицинской карты (ЭМК), дистанционной записи к врачу и других решений. И хотя были опасения, что завершение намеченных на этот период работ может быть сорвано, Департамент информационных технологий и связи (ДИТ) Минздрава РФ счел проведенные мероприятия успешными и объявил о целом ряде достижений за 2011—2012 гг. Для прояснения ситуации на рынке медицинских ИКТ, в частности, в отношении работ по информатизации здравоохранения, мы обратились к экспертам — разработчикам медицинских информационных систем (МИС) и специализированных решений для системы здравоохранения, руководителям интеграторских компаний и представителям медицинского сообщества.

Итоги I этапа

Создание ЕГИСЗ. Минздрав РФ в лице директора Департамента информационных технологий и связи Романа Ивакина констатировал, что Россия первой в мире смогла создать единый государственный информационный ресурс в сфере здравоохранения, работающий по общим правилам и позволяющий осуществлять мониторинг оказания медицинской помощи практически во всех медицинских учреждениях в стране в режиме реального времени. Тогда как многие ведущие страны только рассматривают такую возможность.

По мнению опрошенных нами экспертов данную оценку можно считать не вполне корректной. Так, говорить о создании единого информационного ресурса пока еще рано, считает Андрей Столбов, заместитель начальника Управления информатизации и связи со средствами массовой информации РАМН. "Это весьма "нескромная" самооценка, — подчеркнул он. — Предприняты только самые первые шаги, и прежде всего создана ИКТ-инфраструктура. Но уже это очень здорово!" Однако чтобы всё реально и нормально заработало, предстоит еще очень многое сделать и в первую очередь разработать необходимые нормативно-методические документы, единые классификаторы и справочники. Главное же — "процесс пошел", и к нему привлечены руководители здравоохранения всех уровней, врачи и средний медицинский персонал.

Аналогичной точки зрения придерживается и Владимир Когалёнок, руководитель проекта "САМСОН" в одноимённой компании, отметивший, что к настоящему времени создана инфраструктура, которая в будущем позволит вести мониторинг оказания медицинской помощи. А вот в текущей реализации можно отслеживать лишь предварительную запись на прием к врачам, но не ее исполнение. Что же касается предложенных Минздравом правил работы этого единого информационного ресурса, то они по большей степени вызывают вопросы, ответы на которые получить очень трудно.

"Уже то, что работа в данном направлении ведется, безусловно, не может не радовать, — отмечает Владимир Шибанов, генеральный директор ГК "Аквариус". — Возможности системы действительно впечатляют, и в будущем она значительно облегчит доступ населения к медицинским услугам, а государству даст экономию бюджета". Но пока можно говорить лишь о двух услугах — электронной регистратуре и электронной медицинской карте. Первую из них еще требуется довести "до ума" и повсеместно ее внедрить, а вторую уже пытаются вводить в ряде медицинских учреждений, но пока не разработан единый формат ЭМК, о корректной единой базе говорить рано. Предполагалось, что до конца февраля Минздрав представит на обсуждение унифицированную форму электронной карты — с единым набором полей, едиными требованиями. После этого некоторое время уйдет на ее утверждение и повсеместное внедрение, так что давать оценку данному сервису можно будет через год-полтора, полагает г-н Шибанов.

Со своей стороны Александр Якичев, коммерческий директор ISBC Group, находит оценку ситуации Минздравом очень формальной. Во-первых, во многих странах информатизация медицинской отрасли находится на гораздо более высоком уровне, чем в России, и уже давно существуют единые медицинские базы. Причем где-то сам процесс их создания идёт намного успешнее, чем у нас (например, в Австралии, Германии и т. п.). Во-вторых, говорить, что в России мониторинг осуществляется по всей стране, преждевременно, так как сотни медицинских учреждений еще не подключены к системе. В той же Германии программа e-Health совершенствуется более шести лет, и пока никто не утверждает, что она реализована. Во многих же российских медучреждениях информатизация находится на стадии тестирования, врачи и персонал только учатся работать с информационными системами.

Так что, по словам г-на Якичева, корректнее было бы сказать, что сейчас активными темпами идет процесс объединения информации в единые электронные базы, и Россия, следуя международному опыту, по мере возможности подключает к данной системе медучреждения по всей стране. Через разумный промежуток времени эта система станет функционировать в таком режиме, про который можно будет сказать "работающий". Даже на сайте самого ДИТ говорится, что работе с системой врачи будут обучаться в течение года. "Соответственно о работающем решении говорить рано, правильно говорить о внедряемом", — подчеркнул он.

В дополнение директор по продажам InterSystems в России, странах СНГ и Балтии Виктор Абрамов сказал, что мы опять строим систему "с крыши". То есть сейчас создается система учёта, проверки, мониторинга, здание почему-то не возводится как положено — "от фундамента до крыши". Ведь в первую очередь нужна система, ориентированная на пациентов и врачей, которая позволяла бы нам совершенствовать качество оказания медицинских услуг, повысила бы их безопасность, доступность и т. д. В общем, именно для этого и создаются такого рода системы, убежден г-н Абрамов.

Он тоже не согласен с заявлением, что это "первая в мире такого рода система". Корпорация InterSystems и ее партнеры давно строят по всему миру системы, ориентированные на пациентов и врачей. Все эти решения умеют вести мониторинг, но данная функция там является следствием их возможности оказывать реальную помощь пациентам и медперсоналу благодаря грамотному обмену медицинской информацией, построению удобной интегрированной ЭМК и пр. Более того, эти системы осуществляют более глубокий и всеобъемлющий мониторинг, чем сейчас пытается построить Минздрав. Мониторинг в России — это просто расширенная медицинская статистика, он не основывается на первичных медицинских данных, которых практически нет, так как нет широкого внедрения МИС и ЛИС (лабораторная информационная система) внизу. "Такой мониторинг основывается на вбивании в базу данных той или иной информации некоторым определённым кругом лиц, — пояснил г-н Абрамов. — Следовательно, в этой системе окажется то, что сочтёт нужным внести медстатистик, что скажет ему главный врач клиники, что решит чиновник определённого территориального уровня. И только когда мониторинг будет базироваться на полноценной первичной медицинской информации, он станет объективным и правильным. Именно такой мониторинг будет действительно полезен чиновникам и управленцам разных уровней в подготовке и принятии правильных, обоснованных решений".

О ситуации в регионах рассказывает Игорь Шустерман, начальник отдела АСУ клинической больницы им. Г. Г. Куватова в Башкортостане: "Я работаю в главной республиканской больнице, курирующей всё сельское здравоохранение республики. Мы не имеем доступа к единому государственному ресурсу, и у нас нет технической возможности передавать туда информацию об оказанных у нас медицинских услугах в режиме реального времени. Аналогичная ситуация и у моих коллег в других территориальных образованиях России".

Таким образом, с точки зрения г-на Шустермана правильнее говорить, что на данном этапе ведется разработка единого ресурса, который будет интегрироваться с региональными системами. Но процесс этот непростой и долгий. Кроме того, в большинстве небольших лечебных учреждений и частично в крупных ввод информации будет осуществляться со статистических талонов, поэтому ни о каком мониторинге в реальном времени речь вообще не идет.

Электронная запись на прием к врачу. Другим важным результатом I этапа, по оценке ДИТ Минздрава, стало введение в промышленную эксплуатацию сервиса "Запись на прием к врачу в электронном виде", в том числе через Единый портал государственных и муниципальных услуг. На начало нынешнего года 3920 медучреждений вели расписания приема специалистов с помощью данного сервиса, и ежедневно в России осуществляется около 60 тыс. записей в электронном виде.

В целом наши респонденты сошлись во мнении, что данный сервис еще нуждается в существенной доработке. В компании "Аквариус" считают, что сегодня в систему вовлечено не более 20% медучреждений страны, если говорить о федеральном портале госуслуг, и чуть больше, если к этому добавить и региональные порталы. "Думаю, когда данный сервис и население "подружатся", станет значительно лучше и легче всем, — уверен Владимир Шибанов. — Пока же, по своему опыту знаю, живые очереди не исчезли. Но тут важно понимать, что главная проблема — нехватка врачей. Можно внедрить систему, обучить население, поставить новые компьютеры и посадить на телефон диспетчеров, но лечить пациентов будет столько же врачей, сколько их было до внедрения любых технологий".

Его поддерживает Александр Якичев, который считает, что здесь задача максимум — подключить абсолютно все государственные медучреждения к системе электронной записи; на данный момент в Москве более пятисот лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) подключено к электронной записи с помощью Интернета и инфоматов, но это только половина работающих ЛПУ. Кроме того, следует ввести какую-либо опцию оказания экстренной медицинской помощи в самом медучреждении, без вызова бригады скорой помощи. Вероятно, такая мера потребует увеличения штата медицинского персонала.

Говоря об электронной записи на прием к врачу, Алексей Сабанов, заместитель генерального директора компании "Аладдин Р.Д.", обращает внимание, что здравоохранение традиционно было в числе отстающих по степени информатизации отраслей и с чего-то надо было начинать. Однако в условиях постоянной реорганизации здравоохранения, повышения прозрачности и управляемости почему-то всё чаще забывают непосредственно о здоровье пациентов — о том, что должно являться конечной целью всех реформ. Здоровье людей напрямую зависит от врачей, медицинских сестер и обслуживающего персонала, их квалификации, преданности делу, состояния их духа, а также от инструментов, облегчающих процесс диагностики и лечения. Один из таких инструментов должна дать информатизация основных процессов лечебного дела. "Именно в этом и заключается основная загвоздка, — отметил г-н Сабанов. — Купить и внедрить современную МИС сейчас очень непросто: на хорошую систему, как правило, нет денег, так же как нет систем, рекомендованных Минздравом и полностью соответствующих требованиям законодательства".

Еще более жесткую оценку дал Виктор Абрамов, по словам которого электронная запись на прием к врачу должна быть не самостоятельной задачей, а элементом электронного здравоохранения, причем элементом весьма небольшим. "Когда это преподносится как самостоятельная госуслуга, это неправильно. Надо широко внедрять современные МИС и ЛИС, а не такие узкие задачи решать. И сервис по ведению ЭМК, который реализуется без широкого внедрения МИС, из того же разряда задача", — отметил он.

Солидарен с ним и Владимир Когалёнок: "Предварительная запись хорошо работала во многих ЛПУ разных регионов и до появления федеральной электронной регистратуры. К сожалению, идеология федерального сервиса предполагает ведение расписания и очереди непосредственно в самой федеральной регистратуре, что приводит к большим сложностям в интеграции с уже существующими МИС. На наш взгляд, предложенная идеология требует серьезного пересмотра. При этом во избежание повторения просчетов к обсуждению следует привлечь разработчиков, которые имеют многолетний опыт в решении задач, связанных с ведением расписания и очереди на прием к врачу".

Следующим же шагом в развитии данной услуги, с точки зрения Андрея Столбова, должна стать автоматическая регистрация движения пациента по кабинетам поликлиники — своего рода хронометраж с помощью штрихкодов в талоне и направлении, на полисе, в УЭК и т. д. Это важно как для управления потоками пациентов, так и для организации управленческого учета при переходе на оплату по "полному тарифу" за законченный случай. Андрей Столбов также предлагает внедрять и развивать технологии "домашней" телемедицины, в том числе сервисы удаленного мониторинга состояния здоровья и выписки электронных рецептов для больных хроническими заболеваниями. Однако здесь пока еще очень много проблемных вопросов правового и организационно-методического характера, предупреждает он.

А вот Владимир Шибанов предлагает вплотную заняться созданием единого формата электронных медицинских карт. Причем пристальное внимание здесь следует уделить безопасности хранения персональных данных и доступа к ним. Затем к этой услуге можно будет привязать и другие, например электронную выписку рецептов, которая также упоминалась Романом Ивакиным.

По мнению же Виктора Абрамова, сегодня в сфере здравоохранения была бы наиболее востребована хорошая, правильная информатизация от МИС в ЛПУ до интегрированной ЭМК в регионе: "Подобный сервис необходим и врачу, и пациенту, и чиновнику. Хорошо, что такие задачи у нас в стране уже решаются; известно несколько регионов, где это происходит не на словах, а на деле. В нынешнем году должно быть запущены в работу несколько региональных систем, вот тогда и посмотрим, как это реализуется вживую".

Вообще же услуг, которые могли бы быть полезны населению, — масса, считает Александр Якичев. Но внедрение каждой такой услуги требует огромных финансовых и временных затрат, так что внедрять стоит только те из них, которые принесут ощутимую пользу населению, как уже упоминаемая экстренная медпомощь.

Оснащение ЛПУ современным оборудованием. Еще одним важным результатом реализации I этапа, по заявлению Департамента информационных технологий и связи Минздрава, стало более чем четырехкратное увеличение количества оборудования, позволяющего организовывать сеансы видеоконференцсвязи (в 2009 г. общее количество подобного оборудования в целом по стране составляло 887 единиц, а сегодня — более 4 тыс.). Но сказалось ли это на качестве оказываемой медицинской помощи?

В целом расширение возможностей по проведению видеоконференций наши эксперты рассматривают как безусловно положительный факт, указывая при этом на ряд недостатков.

"То, что такое оборудование поставляется в медицинские учреждения страны, очень хорошо со всех точек зрения, — отмечает Виктор Абрамов. — Другое дело, что эти поставки не идут параллельно или вслед за глубокой информатизацией ЛПУ и построением доступных интегрированных ЭМК. Ведь без хорошей информационной поддержки сами эти средства видеоконференцсвязи превращают врача, пациента и профессора на другом конце в "говорящие головы". По его сведениям, телемедицина на Западе на 85—90% является офлайновой, когда каждое медучреждение ведёт свою собственную ЭМК. Эти карты накапливаются, между ними происходит обмен данными, и если требуется в самом деле высококачественная, высоконаучная помощь какого-либо профессора или специалиста в конкретной области медицины, тот предварительно обеспечивается всеми необходимой информацией, которая дает ему полное представление о реальном положении дел. И только так он может оказать действенную помощь лечащему врачу и пациенту. Если же информации мало, то и помощь будет невелика, и результат использования таких высоконаучных и хороших вещей, как медицинские средства видеоконференцсвязи, становится не таким, каким мог бы быть, если бы имелась их широкая информационная поддержка. В итоге потенциально высокоэффективное оборудование зачастую простаивает или используется не по назначению.

Андрей Столбов с сожалением констатирует, что сегодня в отчетных формах федерального и ведомственного статистического наблюдения практически отсутствуют данные о доступности и качестве медицинской помощи. Некоторые сведения о нарушениях прав застрахованных по ОМС и о качестве оказанной медицинской помощи учитываются и собираются только в отчетных формах Федерального фонда ОМС. В ряде регионов проводятся специальные выборочные исследования, в том числе социологические, целью которых является изучение и анализ доступности и качества медицинской помощи, анализ ошибок медицинского персонала и выявление их причин и т. д. Однако результаты этих исследований, как правило, публикуются только в специальных изданиях, в открытом доступе их нет. Кроме того, прошло еще очень мало времени, чтобы можно было делать какие-либо оценки по этой части. Что же касается проблем с внедрением и поддержкой компьютерной техники и ПО в медицинских учреждениях, то они связаны прежде всего с жесточайшим кадровым дефицитом как медицинских работников, так и квалифицированных ИТ-специалистов во многих регионах нашей страны, и особенно в "глубинке", убежден г-н Столбов.

Наиболее же критической точки зрения придерживается Игорь Шустерман, говоря, что на сегодняшний день видеоконфернцсвязь вообще не является медицинской помощью, поскольку не определен юридический, правовой и финансовый статус таких мероприятий. "Телемедицина остается некой формой общения между коллегами, для которой не определены ответственность участников сеанса и отношение ко всему этому процессу у руководителей клиник", — подчеркнул он.

Что нового на российском рынке медицинских ИКТ

По оценке Департамента информационных технологий и связи Минздрава, проект информатизации здравоохранения обеспечил гарантированную занятость почти 500 тыс. человек — сотрудников российских ИТ-компаний. Мы решили поинтересоваться у наших экспертов, много это или мало для такой большой страны, как Россия.

"Это отличная цифра, — сказал Александр Якичев. — Особенно она важна для регионов, потому что в Москве с занятостью ИТ-кадров проблем нет, они всегда востребованы. В регионах же ситуация иная, так что теперь больше молодых и опытных специалистов сможет работать по профилю. Кроме того, создаваемая сейчас единая информационная система является масштабируемой, и мы уверены, что к существующим сервисам будет добавляться новый функционал, что в перспективе приведет к созданию новых рабочих мест".

Владимир Когалёнок также считает, что 500 тыс. ИТ-специалистов — это очень хорошо, однако оценить, много это или мало, трудно, поскольку многое зависит не от количества, а от профессионализма людей и направления деятельности компании. А вот Владимир Шибанов, напротив, говорит, что если бы под этих специалистов создавалось соответствующее количество новых рабочих мест, тогда эта цифра имела бы значение: "Уверен, что в штат любой компании, участвующей в процессе информатизации, было принято лишь несколько узкопрофильных специалистов, которых поставили во главе проектов, а остальных сотрудников попросту переориентировали на текущие нужды".

С недоверием отнесся к данной оценке Виктор Абрамов, отмечая, что главным исполнителем по проектам информатизации здравоохранения в нашей стране является "Ростелеком" (настоящий "гегемон" в этой области) и приближённые к нему компании, так что суммарное число их сотрудников будет больше 500 тыс. "И тут, видимо, директор департамента не ошибся, а может быть, даже занизил цифру, — сказал г-н Абрамов. — Однако компании, которые не приближены к "гегемону" и административному ресурсу, но тем не менее способны предложить неплохие решения и реально помочь информатизации нашего здравоохранения, зачастую оказываются не у дел".

В вопросе же оценки сегодняшней ситуации на российском рынке медицинских ИКТ взгляды наших респондентов разошлись. Наиболее оптимистичной точки зрения придерживается Владимир Когалёнок, по словам которого рынок бурно развивается, поскольку появилось финансирование. При этом большая часть усилий прилагается в сферах интеграции на федеральном и региональных уровнях, а вот новых МИС для ЛПУ пока не видно.

А Владимир Шибанов обращает внимание на то, что поскольку в России в роли двигателя прогресса традиционно выступает государство, ситуация мало чем отличается от проектов в других сферах: "Есть бюджет — начинается всеобщая мобилизация, возникают новые продукты и решения, модернизируются уже существующие. Для этого привлекается ряд крупных игроков, обладающих необходимыми производственными мощностями, остальные же используются по мере необходимости. И, конечно, появляются новые молодые компании, которые так же быстро исчезают, когда власть перекидывает свое внимание на что-то другое".

По мнению же Андрея Столбова, те значительные средства на ИТ, которые за последние полтора года были выделены по программам модернизации здравоохранения, безусловно, оживили рынок медицинских ИКТ. Однако прозвучавшие "сверху" обещания централизованных сервисов и бесплатного типового ПО для медицинских учреждений в целом отрицательно сказались на развитии конкуренции на рынке. Кроме того, пока еще не изданы и не опубликованы необходимые нормативно-методические и нормативно-технические документы, которые в соответствии с новым законом об охране здоровья № 323-ФЗ должны быть утверждены Минздравом РФ. Это тоже является одним из сдерживающих факторов развития рынка медицинских ИТ и их практического внедрения. По сведениям г-на Столбова, министерство сейчас активно работает над этими документами, однако их создание — значительно более сложная, наукоемкая и продолжительная задача, чем закупка техники и создание инфраструктуры.

Крайне критично настроен Виктор Абрамов, полагая, что рынок МИС/ЛИС/РИС будет жить, но он становится всё более "кривым", слабым, неконкурентным. Об этом говорилось еще год назад на конференции "Медсофт-2012", и, к сожалению, следует признать, что данная тенденция только усиливается.

Ожидать ли сближения Минздрава и медицинского сообщества

В середине января состоялось первое заседание Экспертного совета Минздрава России по вопросам использования ИКТ в системе здравоохранения. В медицинском сообществе существует опасение, что вся его деятельность сведется к бесконечным и бесполезным разговорам. Есть также сомнение, готов ли Минздрав прислушиваться к мнению профессионального сообщества и учитывать ЕГО в своей работе.

Андрей Столбов надеется, что в ближайшее время можно ожидать первых практических результатов: "Судя по контактам в последние полгода с руководством ИТ-департамента и главным внештатным специалистом Минздрава по ИТ Татьяной Зарубиной, конструктивное сотрудничество с экспертным профессиональным сообществом начинает налаживаться. Работа идет достаточно активно и регулярно".

В дополнение Владимир Когалёнок высказал уверенность, что профессиональное сообщество сможет генерировать конструктивные предложения, которые будут способствовать развитию информатизации отечественного здравоохранения. Если при этом совет сумеет правильно организовать работу с профессионалами и получится диалог, то он безусловно будет полезен всем заинтересованным сторонам. Алексей Сабанов также полагает, что в нынешних условиях экспертный совет может существенно помочь в деле информатизации здравоохранения. Основу этого он видит в составе рабочих групп, отдельные из которых действительно сильные и высококвалифицированные.

С другой стороны, Александр Якичев отмечает, что полноценное внедрение уже запущенных программ — сложная долговременная задача. Так что даже если Минздрав и выработает какую-либо стратегию на основе мнений экспертов, ее внедрение произойдет очень и очень не скоро. Судить же о работе совета можно будет только через полгода, так как для принятия решений и начала их реализации в ИКТ всегда требуются большие сроки.

По мнению Владимира Шибанова, чтобы деятельность совета действительно приносила пользу, в идеале нужно наладить связь между всеми участниками процесса, включая население. "Но у нас так не бывает", — с сожалением констатировал он.

Наши эксперты также назвали первоочередные задачи, которые, на их взгляд, должен решать экспертный совет. Так, по словам Александра Якичева, он должен прежде всего оценивать реальную степень информатизации медицинской отрасли, насколько качественно и удобно работают системы с точки зрения пациентов и врачей, и на основе уже созданных решений разрабатывать и рекомендовать к внедрению новые сервисы. Кроме того, необходимо изучать зарубежный опыт совместно с представителями системных интеграторов и дистрибьюторов оборудования — ведь именно они в конечном счете реализуют проекты. "Я уверен, что когда Минздрав вместе с непосредственными исполнителями проектов посмотрит на "начинку" разных медицинских ИТ-проектов в мире, чиновники по-другому отнесутся к многим моментам в создании работающих и полезных ИКТ в медицине", — подчеркнул г-н Якичев.

Продолжая эту мысль, Виктор Абрамов высказал точку зрения, что первоочередными задачами экспертного совета должны быть, с одной стороны, выработка концептуальных вещей, к которым прислушается Минздрав, а с другой — анализ документов и решений, исходящих от Минздрава. В этом плане экспертный совет соотносится с Общественным советом при президенте. Вопрос, правда, в том, правомочен ли он что-то предлагать или контролировать. "Насколько я знаю, таких прав у него пока нет, но, может быть, со временем они появятся, — сказал г-н Абрамов. — Надеяться на это позволяет заявление Романа Ивакина на одном из форумов, что работа с общественными организациями будет одним из основных направлений деятельности Минздрава".

Первоочередных задач очень много, считает Андрей Столбов и выделяет две самые основные. Во-первых, надо постараться объективно оценить ситуацию — что реально сделано, как работает и практически используется в ЕГИСЗ на федеральном и региональном уровнях, включая информационные системы в фондах ОМС. Пока имеющаяся информация очень неполна и зачастую весьма противоречива. Во-вторых, необходимо решить проблемы с нормативно-методическим обеспечением внедрения и использования ИТ в учреждениях здравоохранения и фондах ОМС, в том числе проблемы с единой системой классификации и кодирования информации, централизованным ведением классификаторов и справочников и внедрением ЭМК.

Эту идею поддерживает Владимир Когалёнок, который полагает, что совет в первую очередь должен решать идеологические вопросы построения ЕГИСЗ, так как неизбежное исправление ошибок, допущенных на этом этапе, максимально трудоемко и требует больших затрат.

И наконец, отмечая, что экспертный совет создан "по уму", Алексей Сабанов рассказывает, что при нём набирается пять рабочих групп по основным актуальным направлениям. Так, в области информационной безопасности это в первую очередь обеспечение юридической значимости медицинских электронных документов и вопросы защиты персональных данных. В середине марта рабочие группы будут принимать планы, которые будут обсуждаться публично. "Сомнений в том, что рабочие группы способны отработать свои задачи, пока нет, — подчеркнул г-н Сабанов. — Так что всё определится совсем скоро".